Autoria: PUCHE, J.J. et. al.. Local treatment of a chronic anal fissure with diltiazen vs. nitroglicerina. A comparative study. Cir Esp, v. 87, n. 4, p. 224-230, 2010.

Sugestão de fórmula: Diltiazem

Introdução
A fissura anal crônica (CAF) é uma condição dolorosa da região anal de causa desconhecida. Classicamente se pensava que seria causada pelo trauma de fezes duras em pacientes que sofrem de constipação. Contudo, muitos pacientes com CAF não sofrem de constipação. Dados atuais sugerem que a causa é uma úlcera isquêmica, devido à alta pressão do esfíncter.
Historicamente, o caminho mais usado para obter alívio do espasmo é o tratamento cirúrgico. Contudo, a esfincterectomia interna lateral (LIS) possui um risco não apreciável de incontinência, e sua maior complicação é a saída de gases.
Tratamentos alternativos têm sido usados para obtenção de relaxamento farmacológico do esfíncter anal interno (IAS), assim como a esfincterotomia química reversível, e diferente dos fármacos relaxantes musculares suaves (SMRD), com mecanismos de ação variados, têm sido usados para este propósito, doadores de óxido nítrico e bloqueadores de canal de cálcio. Embora não haja concordância na literatura sobre o papel destes fármacos, estudos mais recentes sustentam seu uso como tratamento de primeira linha, recorrendo à esfincterectomia quando estes fracassam.
Metanálises de estudos randomizados, favoreceram o uso de diltiazem em comparação com nitroglicerina devido ao fato de que este possui poucos efeitos colaterais.

Objetivos
O estudo comparou os resultados clínicos (melhora clínica e taxa de cura) e efeitos adversos de dois SMRD (diltiazem 2% e nitroglicerina 0,2%) em aplicação tópica para o tratamento de CAF.

Matérias e Métodos
Realizaram-se as revisões retrospectivas de base de dados onde os casos de fissura anal foram registrados prospectivamente e sucessivamente por quatro anos consecutivos em consulta ao Departamento de Cirurgia Geral do Centro de Especialidades de Aldaya (Valencia).
Os casos foram divididos em três grupos que receberam tratamento médico padrão o qual consistiu em fibra na dieta, ingestão abundante de líquidos, Plantago ovata, analgésicos, banhos de assento e, em casos com constipação, lactulose ou óleo de parafina. Os pacientes dos grupos de nitroglicerina (NTG) e diltiazem (DTZ) tiveram adicionalmente três aplicações tópicas por dia com nitroglicerina 0,2% e diltiazem 2%, respectivamente.
Dados foram coletados na primeira visita, de acordo com protocolo estabelecido. Os pacientes foram assistidos durante o segundo mês de tratamento, e os resultados clínicos foram registrados, assim como os possíveis efeitos adversos do tratamento.
Foi considerado tratamento fracassado quando os pacientes disseram que não haviam melhorado e objetivamente a fissura parecia ter persistido. Falhas foram usualmente encaminhadas para cirurgia, com exceção de alguns casos (por exemplo, alto risco de incontinência), e este tratamento continuou com um período adicional de tempo ou tratamentos médicos alternativos foram usados. Foi considerado que o tratamento obteve sucesso quando os pacientes disseram que tinham melhorado clinicamente. Se a melhora estava associada com a persistência da fissura, o tratamento foi continuado por mais dois meses. Consultas de retorno foram finalizadas quando um dos dois eventos ocorreu: cura ou encaminhamento para cirurgia.

Resultados
Os grupos tinham 42 casos no grupo padrão (ST), 47 no grupo NTG e 56 no grupo DTZ. Vinte e um pacientes que não retornaram foram excluídos, e as análises foram realizadas com os 124 remanescentes (38 ST, 40 NTG e 46 DTZ). Avaliações foram realizadas durante os primeiros dois meses de tratamento. Diferenças significativas foram vistas entre os grupos pela melhora clínica e efeitos colaterais, mas não em taxas de cura.
Foi considerado tratamento com sucesso nos pacientes que apresentaram melhoras (n-79) e falho (n=45). A melhora clínica foi significativamente maior no grupo DTZ em relação ao grupo ST (80% vs 45%; P= 0,001), enquanto que o grupo NTG foi intermediário com 62,5% de melhoras, mas não estatisticamente significante em comparação com os outros dois grupos. Contudo, a cura completa foi obtida apenas em 43 casos e não houve diferenças significantes entre os grupos.

Discussão
Fissura anal aguda tende à cura com simples medidas conservadoras, enquanto que CAF usualmente necessita de outros tipos de tratamento ou cirurgia. Não há um acordo na literatura sobre o critério para definir CAF, então foi usado no estudo o tempo de duração dos sintomas e os sinais de cronicidade vistos na investigação. Pode-se considerar que o tratamento farmacológico simplesmente adia a cirurgia e que a maioria dos pacientes que recebeu diltiazem como um primeiro tratamento da CAF exigirá tratamento mais adiante.

Conclusão
Fármacos relaxantes musculares suaves não possuem melhor taxa de cura do que as medidas convencionais para o tratamento de CAF, mas alcançam maior alívio sintomático e oferecem a possibilidade de evitar a cirurgia. As recaídas são um problema freqüente, mas usualmente respondem satisfatoriamente aos tratamentos médicos repetidos. Diltiazem local não possui os efeitos colaterais da nitroglicerina e possui uma alta taxa de aderência ao tratamento pelo paciente. Os bons resultados obtidos neste estudo são um incentivo para se continuar usando o diltiazem como tratamento de primeira linha para CAF e como tratamento de repetição em CAF recorrente, em pacientes que não aceitam a cirurgia ou que possuem um alto risco de incontinência anal pós-operatória.

Exemplificação de Fórmula

Diltiazem 2% creme

Diltiazem...................2%
Creme base...q.s.p.... 100%
Mande ...g
Posologia: aplicar no local três vezes ao dia, ou a critério médico.
Indicação: tratamento da fissura anal crônica.