Fármaco em Estudo: ácido fólico, vitamina B12.

Autoria: AZADIBAKHSH, N. et al. Efficacy of folate and vitamin B12 in lowering homocysteine concentrations in hemodiadialysis patients, Saudi J Kidney Dis Transpl, v. 20, n. 5, p. 770-788, 2009.

Introdução
Hiper-homocisteinemia está presente em 80 a 100% dos pacientes em hemodiálise (HD). É uma condição comum da doença renal crônica, que é caracterizada pela queda da filtração glomerular e incapacidade por parte dos rins em realizar a diálise.
Estudos retrospectivos têm mostrado que a hiper-homocisteinemia é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares (CVD), especialmente aterosclerose e aterotrombose.
Baixas concentrações de tHcy (homocisteína total) em pacientes em HD são desejáveis, pois os níveis de tHcy podem parcialmente contribuir para a doença trombótica em pacientes em diálise, podendo resultar em eventos cardiovasculares graves.
Homocisteína pode ser metabolizada por dois caminhos: por remetilação e transulfuração. Ambos os caminhos envolvem tetraidrofolato, ou seja, a forma ativa do ácido fólico. As vias metabólicas possuem a vitamina B12 como cofator para as reações.
Com base nestes caminhos metabólicos, diferentes estudos têm sido estruturados para normalizar os níveis de tHcy em pacientes em HD. Muitos destes estudos suplementam pacientes em HD com diferentes doses de ácido fólico, com o objetivo de se obter uma considerável redução dos níveis de tHcy. Alguns outros estudos utilizam a suplementação com vitamina B12, vitamina B6, ácido folínico, betaina, taurina, serina, sozinhos ou em combinação, obtendo-se os mais variados resultados em relação à concentração de tHcy.
Em nenhum destes estudos o impacto da dieta ingerida foi considerado nos resultados dos pacientes.
A maioria dos pacientes em HD recebe ácido fólico 5mg ao dia no momento em que são iniciados no tratamento de HD. Entretanto, esta estratégia parece inadequada para controlar a hiper-homocisteinemia nestes pacientes.

Objetivo
O objetivo deste estudo foi comparar, em pacientes submetidos à hemodiálise, a eficácia de altas e baixas doses de ácido fólico, com e sem suplemento de vitamina B12, na redução das concentrações de tHcy, juntamente com a avaliação da participação da dieta nestes níveis.

Método
No estudo, os pacientes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de acordo com o regime terapêutico: grupo I (apenas ácido fólico (FA) na dose de 5mg ao dia); grupo II (FA, 5mg ao dia + vitamina B12, 1mg ao dia), grupo III (apenas FA, 15mg ao dia) e grupo IV (FA, 15mg ao dia + vitamina B12, 1mg ao dia), por um período de oito semanas. O desenho do estudo foi duplo-cego.
Antes do período de suplementação os indivíduos foram entrevistados para se determinar as características demográficas na linha de base e uso de fármacos.
Amostras de sangue no jejum no período pré-diálise foram coletadas para análise plasmática de tHcy, ácido fólico, vitamina B12, albumina, creatinina e uréia nitrogenada (BUN). A BUN no período pós-diálise foi utilizada para determinar o cálculo da redução de uréia (URR) como indicador da eficiência da diálise.
Ao final do período de suplementação, a concentração plasmática de tHcy e a concentração sérica de ácido fólico e vitamina B12 foram mensuradas novamente.
Todos os pacientes foram monitorados para o Kt/V (dialysis efficiency índex), durante o procedimento, com meta para Kt/V ≥ 1.2.
Avaliação da dieta: a ingestão calórica diária, macronutrientes (carboidrato, proteínas e gorduras) e vitaminas envolvendo o metabolismo Hcy (FA e vitaminas B12, B6 e B2). Foram avaliados durante o período de suplementação.

Resultado
• Dos quarenta pacientes que iniciaram o estudo, dois morreram e dois foram excluídos por receberem transfusão e vitamina B12. Apenas 36 finalizaram o período de estudo (n=9 no grupo I; n=9 no grupo II; n=10 no grupo III e n=8 no grupo IV).
• Na linha de base, 27,8% dos pacientes possuíam um nível normal de tHcy e 72,2% possuíam hiper-homocisteinemia.
• Após a suplementação, a concentração plasmática de tHcy aumentou em 1,35% no grupo I; e reduziu 6,99% no grupo II, 15,54% no grupo III e 30,09% no grupo IV, os quais apenas o grupo IV foi estatisticamente significante (p=0,014).
• Os pacientes não apresentaram nenhuma mudança significante nas concentrações séricas de ácido fólico, mas houve uma mudança significante na concentração sérica de vitamina B12 no grupo IV (p=0,006)
• A percentagem de pacientes que atingiram níveis normais no plasma de tHcy foi 5,6 vezes maior no grupo IV do que no grupo I (referência).
• Nenhuma correlação foi observada entre alterações plasmáticas de tHcy e dieta.

Conclusão
Os autores concluem que a suplementação com 15mg ao dia de ácido fólico juntamente com 1mg ao dia de vitamina B12 é eficaz em reduzir os níveis de tHcy em pacientes em hemodiálise. Esta suplementação também exerce um desejável efeito nas concentrações séricas de ácido fólico e vitamina B12.

Leitura Sugerida
1. NEVES, L.B. et al. Homocisteína, J Bras Patol Med Lab, v. 40, n. 5, p. 311-20, 2004, disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v40n5/a06v40n5.pdf .

Exemplificação de Formulação
Ácido fólico 15mg, Vitamina B12 1mg
Ácido fólico........................................................15mg
Vitamina B12.......................................................1mg
Posologia: 1 cápsula, 1x ao dia, por 8 semanas, ou a critério médico.

AZADIBAKHSH, N. et al. Efficacy of folate and vitamin B12 in lowering homocysteine concentrations in hemodiadialysis patients, Saudi J Kidney Dis Transpl, v. 20, n. 5, p. 770-788, 2009.

As formulações contidas neste artigo são apresentadas como exemplificação, podendo ser modificadas a critério do médico.